Aanvraagformulier hulpverlening

Afdeling/district

Naam organisatie

Adres

Postcode

Plaats

Telefoonnummer(s)

E-mail(s)

Contactpersoon

Commerciële organisatie? * JaNee

Datum

Naam van evenement

Adres

Postcode

Plaats

Tijd aanvang

Tijd einde

Aard van hulpverlening

Aantal deelnemers

Soort deelnemers (kinderen, volwassenen, ouderen ....)

Vergunning aangevraagd? * JaNee

EHBO ruimte aanwezig * JaNee

Stromend water aanwezig * JaNee

Elektriciteit aanwezig * JaNee

Arts aanwezig? * JaNee

Zo ja, naam arts:

Tel. nr.

Zijn er hulpposten nodig?

Zo ja, hoeveel?

Zijn er vervoersmiddelen nodig? * JaNee

Soort vervoer

Hoeveelheid

Aard van eventueel te verwachten letsel:

Zijn er verhoogde risico elementen aanwezig? * JaNee

Zo ja, welke?

Zijn er tijdens dit evenement ook andere hulpverleningsinstanties actief? JaNee

Zo ja, welke?

Contactpersoon

Tel. nr.

E-mail

Datum aanvraag

7 + 0 = ? Bewijs a.u.b. dat u een mens bent door de volgende vergelijking op te lossen. *